האם יש רשימת תרופות סגורה בכיסוי של תרופות מחוץ לסל הבריאות?
- bluver
- 12 באפר׳
- זמן קריאה 2 דקות
כאשר הציבור שומע על תרופות הוא נוטה לחשוב שהמערכת הציבורית והפרטית מתנהגות אותו הדבר, לשמחתנו זה ממש לא ככה ואני אסביר.
איך זה עובד במערכת הציבורית?
אחת לשנה מתכנסת ועדה שמחליטה אילו תרופות וטכנולוגיות יכנסו לסל הבריאות שאנו חברי קופות החולים נוכל לקבל בצורה מסובסדת. ראוי לציין כי העובדה שתרופה מסוימת נכנסה לסל לא אומרת שבאופן גורף היא מסובסדת לכולם אלה לפעמים יש לזה תנאים מסוימים כמו למחלה ספציפית - זה נקרה התוויה של סל הבריאות.
איך זה עובד בפוליסה הפרטית?
בביטוח בריאות הפרטי בכיסוי של תרופות שמחוץ לסל הבריאות, לשמחתנו , אין רשימה סגירה של תרופות אלה יש תנאים מסוימים שאם עומדים בהם ניתן לקבל את התרופה. מבלי להיכנס לאותיות הקטנות ולדקויות בפוליסה, בגדול , אם התרופה מאושרת כתרופה והיא אכן לא בסל הבריאות אז בודקים את הייעוד שלה - בשפה המקצועית זה נקרא התוויה .
דוגמה:
חברת הביטוח בודקת האם התרופה שהחולה צריך מאושרת ואם כן לאיזה צורך (מה ההתוויה)? - אם התרופה יועדה לבעיה הרפואית של החולה ואם זה באמת לא בסל אז יש לו זכאות לקבל את המימון.
כמה התרופות יקרות?
קחו דוגמה של תרופה לאסטמה של העור , דופיקסנט (Dupixent) , בקופסה אחת יש שני מזרקים. המחלה לא קשה אבל היא כרונית מה שאומר שיש חולים שצריכים לרכוש קופסה כזו פעם בחודש לאורך שנים. כיום יש כאלו שכן מקבלים אותה דרך סל הבריאות אבל אם היא לא הייתה עלות של קופסה כזו הינה כ 5,000 ש"ח, אז תחשבו מה זה אומר שמשפחה צריכה לרכוש כזה דבר כל חודש... - תרופות זה דבר יקר!
מה עושה את הכיסוי של התרופות לכ"כ חשוב?
היות ואין רשימה סגורה של תרופות באופן עקרוני למי שיש את הכיסוי הזה הוא יוכל להשתמש בו בעתיד אפילו לתרופות שעדיין לא המציאו או שעדיין לא נכנסו לסל, אבל הדבר החשוב ביותר הוא שככה מגדרים את הסיכון בכך שאם יש אישור לתרופה דרך המערכת הציבורית אז מקבלים משם , ואם אין אז דרך המערכת הפרטית ולא נשארים עירומים.
מה גובה הכיסוי שאני מבוטח?
עד לפני כמה שנים הפוליסות היו שונות מחברה לחברה, אולם למצטרפים חדשים ,נכון לשנת 2026 , גובה הכיסוי הוא אחיד ומדובר על סל של 3,000,000 ש"ח המתחדש אחת לשנתיים.
למי הכיסוי של התרופות מתאים?
הכיסוי תרופות מחוץ לסל הבריאות מתאים לכל אחד במדינת ישראל מתינוקות, ילדים, בוגרים ומבוגרים מהסיבה הפשוטה שכל אחד חלילה יכול למצא את עצמו צריך את תרופה שאינה בסל.
איך בודקים אם כבר יש לי את הכיסוי?
ניתן לבדוק די בקלות באתר ממשלתי הר הביטוח אם יש את הכיסוי או באזור האישי שלכם בחברות הביטוח,
או אתם חוששים מכך שיש את הכיסוי ולא רוצים לרכוש אותו פעמיים עשיתי על זה מדריך של בדיקת כפל ביטוחי.
טיפ לסיום:
בעבר וככל שהפוליסה יותר ישנה היו הרבה מאוד הבדלים בכיסוי הזה בין החברות השונות עד הרגולציה האחרונה שעשתה מעין "יישור קו" מה שאומר שיש לא מעט אנשים שיש להם את הכיסוי של תרופות שלא בסל אבל זה לא אומר שיש להם כיסוי שאכן נותן מענה ראוי שכמו הפוליסות החדשות ולכן ממליץ למיד לבדוק את הפוליסה ולהתעדכן.
ט.ל.ח, התנאים המלאים המחייבים הינם תנאי הפוליסה.
